Aanmeld- en machtigingsformulier Lidmaatschap LTC Emmen

Klik op de printknop hierboven om dit formulier af te drukken op uw printer.

Inschrijving

ACHTERNAAM ........................................................................................... M / V
VOORNAAM ................................................................. VOORLETTERS ...............
ADRES ......................................................................... HUISNR.........................
POSTCODE ................................WOONPLAATS ..................................................
GEBOORTEDATUM ......................TELEFOON .......................................................
E-MAIL ............................................................ @ .............................................

Heeft u al eerder getennist? Zo ja:

• BONDSNUMMER .......................................................................................
• SPEELSTERKTE .......................................................................................

Ondertekening

DATUM ......................   HANDTEKENING* ...........................................................
NAAM OUDER / VERZORGER*  ..............................................................................
* Indien junior, naam en handtekening van ouder of verzorger.

Contributie en lesgelden worden door LTC Emmen per automatische incasso geïnd.
Daarvoor dient u dit machtigingsformulier VOLLEDIG in te vullen en te ondertekenen.
Als ondergetekende het niet eens is met de afschrijving heeft hij 30 dagen de tijd zijn  
bank- of girokantoor opdracht te geven het bedrag terug te boeken.

Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan LTC Emmen 
om jaarlijks in de maand januari contributie en/of lesgeld bedragen af te schrijven.

BANK OF GIRONUMMER: ........................................................................................
T.N.V. NAAM: ......................................................................................................
ADRES:................................................................................................................
PLAATS: ............................................. DATUM: ...................................................
HANDTEKENING REKENINGHOUDER: .......................................................................